中国张掖网讯 近年来，张掖市医保局结合“三抓三促”行动，坚持问题导向，围绕基本医疗保险无第三方责任意外伤害(以下简称医保意外伤害)报销工作，从风险防控、规范流程、优化经办等方面入手，开展医保意外伤害服务质效提升行动，维护参保人员的合法权益，参保群众对意外伤害医保服务满意度不断增强。
聚焦“制度保障”，完善经办规则。制定《张掖市基本医疗保险无第三方责任意外伤害委托经办工作规则(试行)》，规范医保经办机构与商业保险公司委托经办流程，维护参保人员的合法权益，医保意外伤害经办服务工作更加客观公正、方便快捷。根据实际经办运行情况及时修订完善工作规则，确保无第三方责任意外伤害政策落实落细。
聚焦“经办创新”，充实经办力量。针对部分意外伤害案件办理需要现场调查核实，医保经办机构人员力量薄弱的实际，引入第三方商保公司，充分发挥商业保险公司具有在专业人才、信息技术、大数据和医学等方面的优势，全流程办理问询调查、结果认定、费用支付业务，探索出一条“统一流程、城乡一体、医保监管、商保经办”的符合医保意外伤害经办的模式。
聚焦“报销时长”，前移认定关口。商保公司在全市公立二级及以上医疗机构派驻工作人员并对派驻人员实行双重管理。医院每日向派驻人员反馈医保意外伤害患者情况，派驻人员通过现场询问、查看受伤部位、与主治医生沟通、现场走访调查等方式确定是否存在第三方责任，如实填写医保意外伤害案件备案表。对事实清楚，确属无第三方责任的医保意外伤害住院医疗费用，实现出院直接结算，有效缩短办件周期、提高办件效率。近两年全市完成医保意外伤害案件核查23289起，医保基金支出10356.16万元。
聚焦“责任划分”，建立会商制度。遇到参保人员对商保公司认定不服、存在争议的案件，医保经办机构邀请法律顾问、主治医生、调查人员等参与案情会商。参保人员对医保经办机构的认定不服的，可向同级医保行政部门申请协调处理。对不符合医保报销政策的，及时与参保患者沟通，并告知不予报销原因，并做好解释疏导工作，确保得到参保患者理解并认同。近两年全市查处存在第三方责任或不予支付案件847起，合理减少医保基金支出680.45万元。
聚焦“垫资跑腿”，强化区域合作。全市统筹区内对医保意外伤害调查结果互认。对省内及跨省异地定点医疗机构发生无第三方责任意外伤害住院的参保患者，在就医时填写承诺书，异地医疗机构和本地经办机构之间通过国家医保业务平台信息数据共享，即可实现异地就医直接结算，让参保患者省时省心省力，有效减轻异地“来回跑”负担。近两年全市无第三方责任意外伤害异地就医直接结算1009人次，医保基金支出937.67万元。(张掖市医保局 张鹏)
中国张掖网讯 近年来，张掖市医保局结合“三抓三促”行动，坚持问题导向，围绕基本医疗保险无第三方责任意外伤害(以下简称医保意外伤害)报销工作，从风险防控、规范流程、优化经办等方面入手，开展医保意外伤害服务质效提升行动，维护参保人员的合法权益，参保群众对意外伤害医保服务满意度不断增强。
聚焦“制度保障”，完善经办规则。制定《张掖市基本医疗保险无第三方责任意外伤害委托经办工作规则(试行)》，规范医保经办机构与商业保险公司委托经办流程，维护参保人员的合法权益，医保意外伤害经办服务工作更加客观公正、方便快捷。根据实际经办运行情况及时修订完善工作规则，确保无第三方责任意外伤害政策落实落细。
聚焦“经办创新”，充实经办力量。针对部分意外伤害案件办理需要现场调查核实，医保经办机构人员力量薄弱的实际，引入第三方商保公司，充分发挥商业保险公司具有在专业人才、信息技术、大数据和医学等方面的优势，全流程办理问询调查、结果认定、费用支付业务，探索出一条“统一流程、城乡一体、医保监管、商保经办”的符合医保意外伤害经办的模式。
聚焦“报销时长”，前移认定关口。商保公司在全市公立二级及以上医疗机构派驻工作人员并对派驻人员实行双重管理。医院每日向派驻人员反馈医保意外伤害患者情况，派驻人员通过现场询问、查看受伤部位、与主治医生沟通、现场走访调查等方式确定是否存在第三方责任，如实填写医保意外伤害案件备案表。对事实清楚，确属无第三方责任的医保意外伤害住院医疗费用，实现出院直接结算，有效缩短办件周期、提高办件效率。近两年全市完成医保意外伤害案件核查23289起，医保基金支出10356.16万元。
聚焦“责任划分”，建立会商制度。遇到参保人员对商保公司认定不服、存在争议的案件，医保经办机构邀请法律顾问、主治医生、调查人员等参与案情会商。参保人员对医保经办机构的认定不服的，可向同级医保行政部门申请协调处理。对不符合医保报销政策的，及时与参保患者沟通，并告知不予报销原因，并做好解释疏导工作，确保得到参保患者理解并认同。近两年全市查处存在第三方责任或不予支付案件847起，合理减少医保基金支出680.45万元。
聚焦“垫资跑腿”，强化区域合作。全市统筹区内对医保意外伤害调查结果互认。对省内及跨省异地定点医疗机构发生无第三方责任意外伤害住院的参保患者，在就医时填写承诺书，异地医疗机构和本地经办机构之间通过国家医保业务平台信息数据共享，即可实现异地就医直接结算，让参保患者省时省心省力，有效减轻异地“来回跑”负担。近两年全市无第三方责任意外伤害异地就医直接结算1009人次，医保基金支出937.67万元。(张掖市医保局 张鹏)
